Żywienie w celiakii

Celiakia, nazywana chorobą trzewną lub nadwrażliwością na gluten, jest immunologiczną chorobą o podłożu genetycznym, której występowanie szacuje się w populacji na około 1%. Czynnikiem wywołującym chorobę jest nietolerancja mieszaniny białek roślinnych (prolamin), występujących w ziarnach pszenicy (gliadyny), żyta (hordeiny), jęczmienia (sekaliny) i owsa.

Ograniczenia dietetyczne osób chorych dotyczą produktów spożywczych zawierających wymienione białka w swoim składzie. U dzieci, bo te najczęściej obok dorosłych po 50 r.ż. zapadają na celiakię, na skutek zmian chorobowych związanych z nieprzestrzeganiem diety dochodzi do uszkodzeń (zaniku) kosmków jelitowych błony śluzowej jelita cienkiego. Skutkuje to zmniejszeniem produkcji enzymów trawiennych, upośledzeniem procesu trawienia i wchłaniania jelitowego oraz zaburzeniami motoryki jelit. Efektem takich zaburzeń mogą być niedobory składników pokarmowych, a w końcowym efekcie niedożywienie. Najczęstszymi objawami choroby są: bóle brzucha, wzdęcia, biegunki tłuszczowe lub wodniste, anemia, spadek masy ciała, zaburzenia rozwoju u dzieci (m.in. niskorosłość), zmiany w zachowaniu (np. depresja), niedokrwistość z niedoboru żelaza, niedobory białka, kwasu foliowego, witamin, wtórna nietolerancja dwucukrów, alergia pokarmowa.

Okazuje się wtedy, że przygotowywane dotąd posiłki nie spełniają wymogów diety, ponieważ każdy posiada porcję obcią- żającego glutenu. Jak zatem nie zaszkodzić dziecku? Co podawać, w jakich ilościach? Jak komponować posiłki, by zawierały wszystkie niezbędne składniki pokarmowe, pełen zestaw witamin i składników mineralnych, a dodatkowo jak sprawić, by były smaczne i urozmaicone na tle diety jego rówieśników?

W swej podstawowej postaci choroba wymaga jedynie diety eliminacyjnej i wdrożenia sposobu żywienia, w którym produkty zawierające gluten zastępuje się ryżem, ziemniakami, mąką ziemniaczaną, soją czy kaszą gryczaną. Dziecko może również spożywać mięso, jarzyny, owoce, a po czasowym wycofaniu z diety mleka i jego przetworów powrócić do nabiału. Wiadomo, że dzieci przestrzegające diety bezglutenowej rozwijają się prawidłowo, przybierają na masie ciała, rosną tak samo jak ich rówieśnicy. Rola właściwie stosowanej diety, wykluczającej pod jakąkolwiek postacią gluten, jest tu więc trudna do przecenienia. W przypadku jej nieprzestrzegania dochodzi do opóźnienia wieku kostnego, skrzywienia kręgosłupa, krzywicy, zanikowego nieżytu żołądka, zmian skórnych, opóźnienia pokwitania, zaburzeń emocjonalnych (drażliwości, trudności w skupieniu czy wręcz apatii), niedorozwoju szkliwa zębowego, af i wrzodzieją- cego zapalenia jamy ustnej. Obserwuje się podwyższony poziom cholesterolu, zaburzenia neurologiczne, otępienie, upośledzenie umysłowe, chorobę Dühringa (zwaną skórną odmianą celiakii), wczesną osteoporozę. Dla opiekunów niepokojącymi objawami u dziecka może być także zahamowanie lub spowolnienie tempa wzrostu, niedobór masy ciała, utrata łaknienia, niedorozwój szkliwa zębowego, owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej, bóle brzucha, wymioty, przewlekła biegunka (cuchnące, obfie stolce, „kwaśne stolce” w wyniku równoczesnej nietolerancji laktozy), powiększenie obwodu brzucha, bladość skóry, osłabienie mię- śniowe, drażliwość, apatia, obrzęki na częściach obwodowych kończyn. Taki obraz choroby opisywany jest najczęściej w literaturze fachowej i poradnikach medycznych. Piśmiennictwo podaje jednak, że odpowiednio wczesna diagnoza i zastosowane leczenie w połączeniu z dietoterapią, która jest niezbędnym warunkiem sukcesu, u 85% pacjentów prowadzi do ustąpienia dolegliwości i wspomnianych zmian.

Jak zatem dietetycznie poradzić sobie z menu przedszkolaka, który powinien zastosować dietę bezglutenową?

Poza ograniczeniami asortymentowymi rola opiekunów dziecka związana jest z edukacją żywieniową, wymaga bowiem umiejętności wypracowania tolerancji otoczenia, jakim są rówieśnicy, znajomi i opiekunowie. U dziecka może pojawić się szereg problemów natury psychicznej. „Inna dieta” sprzyja ich powstawaniu, natomiast wiedza i świadomość otoczenia na jej temat zmniejszają lęk i poczucie odmienności.

Planując więc jadłospis w przedszkolu, warto włączać do żywienia produkty i surowce dozwolone w diecie bezglutenowej dla wszystkich przedszkolaków, a w przypadku odstępstw choć częściowo upodabniać menu dziecka do jadłospisu jego rówieśników niewymagających stosowania diety. Podstawowym zaleceniem żywieniowym jest stosowanie u dziecka zasad racjonalnego żywienia i, w miarę możliwości, maksymalne upodobnienie jej do zdrowej diety rówieśników. Kontynuując dietetyczne rozwa- żania i wskazówki na ten temat, pamiętajmy, że najważniejsza jest tu profiaktyka. Jedynym jak dotąd sposobem leczenia i zapobiegania celiakii jest radykalne zastosowanie diety bezglutenowej.

Alergia na gluten objawia się u małych dzieci w sposób mniej nasilony. Uczulone dziecko może cierpieć na kolki, wzdę- cia, biegunkę, czasem dołączają dolegliwości ze strony układu oddechowego. Warto zaznaczyć, że karmienie piersią i profiaktyka bezglutenowa u niemowląt spowodowały zmianę obrazu klinicznego choroby trzewnej. Klasyczne postacie celiakii ustąpiły miejsca postaciom nietypowym. Dlatego tak niezbędnym narzędziem Kulinarne modyfiacje diety przedszkolaka Żywienie w celiakii Celiakia, nazywana chorobą trzewną lub nadwrażliwością na gluten, jest immunologiczną chorobą o podłożu genetycznym, której występowanie szacuje się w populacji na około 1%. Czynnikiem wywołującym chorobę jest nietolerancja mieszaniny białek roślinnych (prolamin), występujących w ziarnach pszenicy (gliadyny), żyta (hordeiny), jęczmienia (sekaliny) i owsa. Więcej informacji o celiakii i diecie bezglutenowej: www.celiakia.pl Porady sPecjalisty 37 podczas etapu rozpoznawania choroby jest obserwacja rodziców i opiekunów oraz ich wrażliwość na wszelkie niepokojące zmiany wzachowaniu i zdrowiu pociechy. Mając na uwadze zapobieganie chorobie trzewnej, należy pamiętać, że jednym z ważniejszych etapów takiej profiaktyki jest odpowiednie włączanie do menu produktów zawierających gluten. Niegdyś istniało przekonanie, by produkty te podawać niemowlętom około 10. miesiąca życia. Uważano, że młodsze dziecko posiada wyższą wrażliwość na gluten, a skutkiem podania go zbyt wcześnie jest większe ryzyko alergii i ujawnienia celiakii. Jednak celiakia nie ma jednego tylko oblicza. Występuje także w postaci tzw. utajonej, z pominięciem klasycznych, dotąd rozpoznawalnych, objawów. Dlatego wprowadzono system wcześniejszego podawania niewielkich ilości, czyli tzw. ekspozycji na gluten. Jest to stopniowe oswajanie organizmu niemowlęcia z tym składnikiem i obserwowanie jego reakcji. Badania wskazują, że najlepiej tolerowane są pokarmy glutenowe wprowadzane do diety między 4. a 7. miesiącem życia dziecka. Badania odnośnie do prawidłowości takiej tezy wciąż trwają. Specjaliści zalecają, by zaczynać od maleńkich porcji glutenu w diecie dziecka: 2–3 g (1/2 łyżeczki) kaszy manny lub kleiku pszennego dodanego do 100 ml zupy. Taką mieszankę początkowo podajemy raz dziennie. W kolejnych 2 miesiącach jest ona zwiększona do 4–6 g. Po 4 miesiącach ekspozycji na gluten, jeśli dziecku nic nie dolega, może zacząć otrzymywać już posiłki zawierające dowolną porcję glutenu bez specjalnych ograniczeń. U niemowląt karmionych wyłącznie piersią zaleca się stopniowe wprowadzanie glutenu, w małych ilościach, w 5–6 miesiącu życia. U niemowląt karmionych sztucznie zaleca się wprowadzić go nie wcześniej niż w 5. m.ż., ale nie później niż pod koniec 6. m.ż. Należy jednak zawsze kierować się opinią lekarza pediatry prowadzącego dziecko, mającego możliwość dokonania dokładnej oceny jego zdrowia. Zdarza się, że gluten wprowadzany jest do diety dziecka później, po 10. miesiącu życia, ze względu na jego tendencje do alergii.

Konieczność wprowadzenia diety bezglutenowej u starszego dziecka w przedszkolu, pomimo ograniczeń, nie jest przedsięwzięciem relatywnie trudnym. Zalecenia dietetyczne z początku wydają się dość zawikłane. Otrzymujemy listę produktów zakazanych i pożądanych na diecie, warto także poprosić specjalistę, aby ułożył zestaw typowych bezglutenowych dań dla przedszkolaka (dania z kaszą gryczaną czy ryżem lub ziemniakami) oraz by przeszkolił personel w sposobie ich przygotowania, zawartości glutenu i jego potencjalnych źródeł dla dziecka. Wtedy określenie „pełnowartościowy posiłek” dla przedszkolaka wydaje się być osiągalne wpraktyce. Pamiętajmy, że wiedza i świadomość są także w tym przypadku nieocenioną pomocą.

Omawiając stosowanie diety bezglutenowej i ograniczenia dietetyczne wprzedszkolu, należy zaznaczyć, że na rynku istnieje wiele sklepów, zajmujących się sprzedażą tego typu produktów – to, przynajmniej początkowo, istotnie ułatwia komponowanie menu. Produkty bezglutenowe powinny zawierać zgodnie z wytycznymi FAO/WHO poniżej 20 ppm (20 mg na kg) i oznacza się je międzynarodowym znakiem przekreślonego kłosa. Osoby odpowiedzialne za przygotowanie posiłków dla przedszkolaka powinny wiedzieć, że w diecie należy bezwzględnie unikać także orkiszu, ponieważ pomimo wysokiej wartości odżywczej jest to odmiana pszenicy. Kolejnym produktem zakazanym na diecie jest durum – pszenica charakteryzująca się twardym i szklistym ziarnem. Durum zawiera więcej białek glutenu od tradycyjnej pszenicy i ze względu na jej „kleistość” wykorzystuje się ją głównie w produkcji makaronu. Semolina występuje najczęściej w postaci mąki lub kaszki, a powstaje z przemiału z pszenicy durum. Ona także nie powinna gościć w kuchni ma- łego celiaka. Mniej znaną a najstarszą odmianą pszenicy jest kamut, charakteryzujący się dużymi ziarnami i niską zawartością glutenu. Należy też wyeliminować z jadłospisu bardzo popularny kuskus, otrzymywany ze zmielonej semoliny. W przypadku chorych na celiakię nie zaleca się stosowania owsa, choć niektóre badania wykazały, że białka w nim zawarte nie powodują reakcji immunologicznej (typowej w celiakii) w sposób tak nasilony jak pszenica, żyto czy też jęczmień. Większość pacjentów z celiakią toleruje owies, ale część badań wskazuje, że zanik kosmków jelitowych ujawnia się u nich po latach. I choć owies zawiera duże ilości pożądanego w diecie bezglutenowej błonnika, dla chorych na celiakię nie zaleca się jego spożywania. Warto wspomnieć, że niektóre kraje (np. Finlandia, Wielka Brytania) „dopuszczają” owies w diecie bezglutenowej. Jest on wówczas przebadany i oznaczony jako bezglutenowy. Bezwzględnie należy pamiętać, że gluten może być dodawany jako „substancja dodatkowa” do wędlin oraz innych produktów spożywczych, najczęściej w postaci błonnika pszennego, posiadającego istotne właściwości technologiczne i funkcjonalne (zagęstnik, antyzbrylacz). Stąd też często zaleca się kupowanie sprawdzonego surowca u tych samych producentów.

Koniecznością jest zaopatrywanie się w produkty z dokładną informacją na opakowaniu i, co za tym idzie, dokładne jej czytanie. Przydatna jest także znajomość zasad etykietowania żywności. Pamiętajmy, że każdy producent żywności ma obowiązek podawania na opakowaniu informacji o składzie wyrobu oraz składnikach alergennych, do których zaliczany jest m.in. gluten. Z tego też powodu na opakowaniach wielu produktów spożywczych znajdują się informacje: „produkt zawiera (może zawierać) gluten”, „produkt zawiera (może zawierać) pszenicę”, „produkt zawiera (może zawierać) śladowe ilości białek pszenicy”, „na terenie zakładu wykorzystywany jest gluten”. Musimy być wyczuleni na takie informacje, a wraz z dorastaniem malucha możemy go także nauczyć rozpoznawania odpowiedniej dla niego żywności.

Dzieci stosujące dietę bezglutenową powinny unikać napojów z błonnikiem, napojów kawowych, herbat aromatyzowanych ze względu na możliwość dodatku błonnika pszennego. Warto tu zaznaczyć, że napoje kawowe, choć nie stanowią podPlanując żywienie w przedszkolu, warto włączać do jadłospisu produkty i surowce dozwolone w diecie bezglutenowej dla wszystkich przedszkolaków, a w przypadku odstępstw – choć częściowo upodabniać menu dziecka do jadłospisu jego rówie- śników niewymagających stosowania diety. 38 Porady sPecjalisty stawy ich diety, czy pewne gatunki kawy rozpuszczalnej mogą zawierać kawę zbożową, a do niektórych herbat aromatyzowanych gluten dodawany jest jako nośnik aromatu. Gluten można spotkać nie tylko w produktach mącznych, jest obecny w wędlinach, mielonym mięsie oraz przetworach mięsnych i rybnych. Czujność opiekuna i rodzica powinny również wzbudzać produkty mleczne, takie jak: jogurty, sery oraz śmietana, słodycze (cukierki, czekolady itp.), lody, sosy, ketchupy oraz majonezy. W przyprawach, koncentratach spożywczych, suszonych owocach gluten stosowany jest jako środek zapobiegający sklejaniu się.

Podkreślmy zatem, że do podstawowych produktów zakazanych w diecie należą: pszenica, jęczmień, żyto, owies, pszenżyto, orkisz, kamut, bulgur, kuskus, otręby, müsli i płatki z podanych wyżej rodzajów zbóż, słód jęczmienny, pieczywo, pieczywo cukiernicze, makarony itp. wytworzone z podanych wyżej rodzajów zbóż. Produktami zalecanymi są: ryż (dziki ryż), kukurydza, ziemniaki, gryka (niezanieczyszczona), chleb świę- tojański, proso, quinoa (komosa ryżowa), sezam, sorgo, tapioka, maniok, guma guar, kasztany jadalne, amarantus (szarłat), wszystkie rodzaje owoców (bez dodatku niedozwolonych składników), wszystkie rodzaje orzechów wnaturalnej postaci, wszystkie warzywa i rośliny strączkowe (bez dodatku niedozwolonych składników), mleko świeże i UHT, jogurt naturalny (chudy i peł- notłusty), śmietana świeża i UHT, twaróg i inne sery białe (mozarella, mascarpone, feta), sery żółte (takie jak: gouda, edamski, emmentaler, parmezan), mięso oraz ryby – zarówno świeże, jak i mrożone (bez dodatku niedozwolonych składników), jajka oraz wszystkie rodzaje cukru – syrop glukozowy, fruktoza i dekstroza. Dieta bezglutenowa wymaga z pewnością w fazie początkowej niezwykłej uwagi i nieustannej kontroli etykiet spożywczych, jednak wcielenie jej w życie nie jest niemożliwe. Ważne jest, aby to zrobić z rozwagą. Mały pacjent nie musi czuć się inny, dlatego warto z nim o tym rozmawiać, uświadamiać dietetyczne aspekty jego, nieco innego niż rówieśników, życia. Dieta ma zasadnicze znaczenie w prawidłowo przebiegającym etapie rozpoznania, a później leczenia i, jak dotąd, jest jedynym antidotum na problemy młodego organizmu z glutenem. Czasem zdarza się, że u dzieci z ostrym procesem chorobowym, często w pierwszej fazie leczenia, jest konieczne zastosowanie obok diety bezglutenowej także bezmlecznej, hipoalergicznej, a więc łączącej kilka przeciwwskazań. Pamiętajmy, że jadać inaczej, nie znaczy mniej smacznie. Podstawowym zaleceniem specjalistów jest dążenie do upodobnienia diety dziecka do menu rówieśników, domowników i zasad racjonalnego żywienia.

Poniżej kilka zasad, o których warto pamiętać w codziennym żywieniu malucha:

1. Poinformujmy o diecie dziecka osoby w przedszkolu, któ- re kontaktują się z nim, są wychowawcami, przygotowują posiłki – pamiętajmy, że wiedza bywa sprzymierzeńcem! Znajomość ograniczeń dietetycznych malucha pozwoli im reagować w wielu sytuacjach.

2. Włączmy posiłki dziecka do planów żywieniowych wszystkich przedszkolaków – należy dołożyć wszelkich starań, by dziecko nie czuło się inne.

3. Zaangażujmy przedszkolaka w drobne czynności związane z jego żywieniem – sprawi mu to dużą radość i nada rangi problemowi – także w oczach rówieśników.

4. Nie pozwalajmy dziecku nawet próbować zabronionych w diecie produktów spożywczych od kolegów.

5. Przedyskutujmy ograniczenia dziecka z jego wychowawcą.

6. Pomagajmy dziecku odpowiednio w sytuacjach, gdy pojawiają się pytania rówieśników o dietę.

7. Zachęcajmy dziecko do uczestniczenia w różnych zajęciach (np. wycieczkach), nawet jeżeli wymaga to przygotowania specjalnych posiłków (dieta nie powinna być dla niego ograniczeniem w codziennym życiu).

8. Nie pozwólmy, by dziecko uważało produkty dietetyczne za niesmaczne – jadanie ich będzie kojarzyło mu się z karą.

Planując obiady w przedszkolu, zaplanujmy np. naleśniki z malinami z mąki gryczanej czy ciasteczka z mąki ryżowej – z pewnością zasmakują wszystkim przedszkolakom, szczególnie kiedy pojawią się przy okazji urodzin małego celiaka

Przepisy:

Ciasteczka łasucha
1 opakowanie kaszki ryżowej dla dzieci, 100 g wiórków kokosowych, 200 g masła, 3/4 szklanki cukru, 3 jajka, dżem

Kaszkę, wiórki i cukier zmieszać, dodać jajka i rozpuszczone masło. Wszystko razem zagnieść i uformować ciasteczka przypominające kluski śląskie. W zagłębienie na środku ciasteczek nałożyć trochę dżemu (niekoniecznie). Rozłożyć na papierze do
pieczenia i piec w temp. 180 °C aż ładnie się zarumienią.

Naleśniki z malinami
(przepis na 2 naleśniki)
110 g mąki gryczanej (5 łyżek), 110 mąki białej bezglutenowej (5 łyżek), szczypta soli, 4 łyżeczki bezglutenowego proszku do pieczenia, 4 łyżki cukru pudru, 2 duże, ubite jaja, 400 ml mleka, olej do smażenia – 1 łyżeczka, maliny – 1 szklanka

Przesiać mąkę z solą, proszkiem do pieczenia i cukrem. Dodać ubite jajka, połowę mleka i wymieszać, aż powstanie gładkie ciasto. Dodać pozostałą część mleka. Rozgrzać na patelni olej. Wylać na patelnię połowę ciasta. Smażyć około półtorej minuty, aż naleśnik będzie całkowicie ścięty i brązowy pod spodem. Krótko podsmażyć na drugiej stronie. Przełożyć na talerz. Podawać na ciepło z podgrzanymi malinami.

Autor:
dr Magdalena Człapka-Matyasik
Dietetyk – specjalista z zakresu żywienia
człowieka i dietetyki

Poradnia dietetyczna NUTRI VITA
Poznań, ul. Zgoda 28a
Tel. 608 032 592
www.twojdietetyk.org